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販促品及びエイシアグッズ注文フォーム

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■ID番号*

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※ウェブ・パスワードは、メンバーログインに利用するパスワードと同一です。

■氏名*:(姓)(名)
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メールアドレス*
※今回申請いただいた内容に不備や質問があった場合のご連絡は、ご登録いただきましたメールアドレス宛に行います。
※ドメイン、指定受信を利用されている方は、当社ドメイン「aysya.jp」を受信できるように設定を行ってください。
※Webフォームより手続きを行った後に、手続き内容の確認のメールが届きます。もし確認のメールが届かない場合は、必ずエイシアまでご連絡願います。

■配送先※登録住所と異なる場所への配送を希望される方のみご入力ください。
会社名: 宛名:
電話番号: - -
郵便番号: -
都道府県:
市区町村番地:
建物名:

商品名 数量
1.会員登録申請書 兼 製品購入申込書(10部1セット)¥1,000 セット
2.エイシア会社案内&製品カタログ(1冊)¥100
3.コンプライアンスガイド(1冊)¥100
4.エイシア会報誌「For Your Dream」(冊子タイプ1冊):¥200
5.エイシア会報誌「For Your Dream」(A4二つ折り 10枚1セット):¥500 セット
6.エイシアオリジナルステッカー(エイシアロゴ、製品ロゴ、Fantaysyaロゴ各1枚)¥1,000 送料サービス セット
その他:
99.送料(梱包手数料込)¥500 ※ステッカーのみ注文の場合は送料サービス

※1~88の合計金額をお支払いください。
※ご注文金額に関わらず1回のご注文につき送料(梱包手数料込)¥500がかかります。

※スマートフォンにてご利用の際に、数量を選択入力できない場合には、横画面にて正しく表示されるかどうかお試し願います。横画面でも正しく表示されない場合は、PCにてお手続きくださるようにお願いいたします。

■配送時間指定:

■お支払い方法

※「振込み」を選択された方は下記、必須事項をご記入ください。

お支払い方法で「振込み」を選択された方は、先に振込みをお願いしております。
■振込み: 

※振込人名:  振込日:

クレジット支払の場合、クレジットカード情報のご登録がある場合のみご利用いただけます。

■バースデークーポンを利用します。(誕生月のみ):

<ご注意>

  • 製品の発送はご注文書到着とご入金の確認ができた翌日となり、ご注文書到着が休前日の場合は翌営業日となります。
  • クレジットカードを初めてご利用になるポジションでは別途「クレジットカード情報登録・変更申請書」のご提出が必要となります。
  • キャンペーン期間中はキャンペーン期間の価格・ポイントが適用されます。
  • バースデークーポンは、エイシア製品とエイシアグッズの購入にご利用いただけます。
  • バースデークーポンをご利用の場合、エイシアグッズは特定の割引額でご購入いただけます。詳しくはエイシアホームページ・「メンバーログイン」内のドキュメントをご覧ください。
  • バースデークーポンは、お誕生月の1日~末日までのご注文完了分に対し、ご利用いただけます。
  • バースデークーポンのご利用は、ご注文と同時にご申請ください。通常価格でのご注文受付完了後のバースデークーポンのご提示は、いかなる場合も割引の対応はいたしかねますので、予めご了承ください。
  • エイシアグッズのご購入に、バースデークーポンをご利用される場合、(BC)から始まる品名のものをご選択ください。

 

※ここに入力の内容は全て、会員本人が申込を行ったことを証明致します。*
※会員本人以外のWeb申請はお受けできません。

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